Dolore neuropatico

Dolore neuropatico

Il dolore neuropatico è un problema importante in neurologia in quanto è frequente e spesso invalidante per il suo carattere fastidioso e cronico. È inoltre un dolore che non risponde bene ai più comuni analgesici come acido acetilsalicilico, paracetamolo oppure ai tanto usati farmaci antinfiammatori non steroidei. È causato da affezioni delle stesse strutture del sistema nervoso centrale o periferico come ad esempio le neuropatie (neuropatia diabetica, neuropatia post-erpetica, neuropatie infiammatorie, neuropatia da abuso di alcool, neuropatia associata all'infezione con HIV), le ischemie cerebrali, il morbo di Parkinson, la sclerosi multipla e gli esiti dei traumi cranici e delle lesioni del midollo spinale. Su Archives of Neurology (pubblicazione neurologica dell'Associazione Medica Americana) di questo mese si trova in forma intera e gratuita un ottimo riassunto degli studi clinici che hanno affrontato il dolore neuropatico. Sono considerati soprattutto gli studi randomizzati e controllati in cui l'effetto di un farmaco viene paragonato ad un altro farmaco oppure ad un placebo senza che pazienti o ricercatori conoscano quale farmaco viene somministrato (è l'unico modo per escludere gli effetti della suggestione che nel trattamento del dolore sono particolarmente rilevanti, ma in genere non duraturi, anche se alla base dell'effetto di molte delle cosiddette terapie alternative tra omeopatia, fiori di Bach e così via). Dall'analisi di tutti gli studi pubblicati finora vengono formulate specifiche conclusioni e raccomandazioni strutturate in 2 categorie di farmaci:


1) Farmaci di prima scelta sono: gabapentin, lidocaina sotto forma di cerotto (non ancora disponibile in Italia), tramadolo, farmaci oppioidi e gli antidepressivi triciclici come ad es. l'amitriptilina o la meglio tollerata nortriptilina. Tramadolo e farmaci oppioidi sono da impiegare con particolare cura per il loro potenziale di dipendenza, gli antidepressivi triciclici possono avere seri effetti collaterali soprattutto in persone anziane. Quando non si raggiunge un buon controllo con un singolo farmaco di prima scelta, è giustificata una combinazione di più farmaci in quanto sono diversi i meccanismi molecolari sui quali agiscono le diverse categorie di questi farmaci.


2) Farmaci di seconda scelta (seconda scelta perché la dimostrazione scientifica del loro effetto è meno 'solida', comunque già eseguita in alcuni studi) sono: farmaci anticonvulsivi come la carbamazepina e la lamotrigina e i farmaci antidepressivi SSRI come citalopram, paroxetina, venlafaxina e il bupropione (un farmaco recentemente anche impiegato contro la dipendenza dal fumo di sigarette).


L'articolo sottolinea che è indispensabile un'esatta diagnosi e classificazione del tipo di dolore prima di iniziare la terapia (una nevralgia del trigemino ad es. avrebbe la carbamazepina come terapia di prima scelta) e che la terapia deve tenere conto del rapporto tra rischio (effetti collaterali) dei farmaci e il potenziale beneficio. Sottolinea inoltre che un approccio efficace al dolore neuropatico (che può essere accompagnato da altri tipi di dolore di tipo muscolotendineo o osseo) non si deve basare solo sulla farmacoterapia, ma utilizzare anche altri strumenti come la fisioterapia o il sostegno psicologico (terapie poco studiate in maniera sistematica finora). Richiede inoltre un approccio da parte di varie specializzazioni terapeutiche, l'articolo infatti è redatto da neurologi, medici internisti, geriatri, anestesisti e psicologi.